損害保険料率算出機構の審査体制

後遺障害の認定は、損害保険料率算出機構で審査されることは、後遺障害は誰が決めるのか?(等級認定の流れ)で言ったとおりです。
しかし、その機構内でも事案によって審査先はいくつもあるので、そのことについて説明することにします。

自賠責損害調査事務所

自賠責保険会社や一括社(任意保険会社)が、請求(申請)窓口となりますが、請求書類は各地区にある自賠責損害調査事務所に送られます。
調査事務所は 全国56ヶ所(平成27年9月現在) にあり、各県最低1つは設置されています。
まずは、ここで審査されることになります。
ここで審査結果が出た場合、被害者請求だと通常1ヶ月程あれば通知がきます。

初回申請の場合は、ここで審査結果が出ることが多く、大量の事案を迅速に処理しなければならないからかどうか分かりませんが、ここで出た認定結果には、かなりいい加減な、「ホンマに審査しとるんか?」というものがあります。

ここで、認定困難と判断された事案は、上部期間で審査されることになります。

自賠責損害調査センター地区本部

北日本、首都圏、関越、中部、近畿、中四国、九州の7つの 地区本部があります。

各地区の自賠責損害調査事務所で認定困難と判断された事案を審査します。
地区本部での審査でも、追加の調査等は各地区の調査事務所が行います。
地区本部でも認定困難と判断されれば、さらに上部機関の東京本部での審査となります。
地区本部までいった事案は、結局東京本部まで行くことが多いです。

東京本部(審査会・専門部会)

各地区本部で認定困難と判断された事案は東京本部で審査されますが、その他にも「特定事案」とされるものは、東京本部に行き、「自賠責保険(共済)審査会」で審査されることになります。

「特定事案」とは、「高度な専門的知識が要求され判断が困難な事案および異議申立事案」と説明されていますが、具体的には、脳外傷による高次脳機能障害に該当する可能性がある場合、非器質性精神障害に該当する可能性がある場合、本部での認定に対して異議申立をした場合や、自賠責保険と労災保険の認定等級が違っている場合、加重障害が適応される場合などです。

「自賠責保険(共済)審査会」は、審査の客観性・専門性を確保するため、日本弁護士連合会が推薦する弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等、外部の専門家が審議に参加し、また、事案の内容に応じ専門分野に分けて審査を行っているようです。
専門部会は大きく分けると「有無責等の専門部会」と「後遺障害専門部会」に分けられます。
後遺障害専門部会の中にも数種類の専門部会があり、実務をしているとよく出てくるのは「高次脳機能障害専門部会」です。
高次脳機能障害専門部会を例にあげると、「脳神経外科医、弁護士等で構成。高次脳機能障害に該当する可能性のあるものについて審査を行う。」と説明されています。

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