書類審査だけで決まる後遺障害


自賠責保険の後遺障害の等級認定実務は、原則として労災保険の障害の等級認定の基準に準じて行われています。しかし、自賠責と労災で等級が違うことも割とあり、その場合の多くは労災の方が高い等級に認定されています。
同じ認定基準なのに、実際は認定される等級が違ってくるのは、どうにも納得いかないのではないでしょうか。

まず、同じ基準で判断しているといっても全く同じではありませんので、違いが出てくることは仕方が無いかもしれません。
しかし原因の多くは、労災保険では労災医員という医師が直接本人を診た上で意見を出し、労働基準監督署長から等級が認定されるのですが、自賠責保険では、審査機関である損害保険料率算出機構側の人間が直接本人を診ることは原則ありません
例外として、醜状障害(傷あと)や変形障害の場合は、その度合いを見せることがありますが、相手は医師ではなく調査事務所の職員です。

自賠責保険での後遺障害は、提出された医証(診断書や検査結果、レントゲン、MRI、CT等の画像など)のみで審査されることになります。
調査事務所から病院への照会は入りますが、それも基本は書面による照会です。
そして、提出された医証に必要なことが記載されていなかったり、等級認定に必要な検査等が実施されていなくても、この検査をして結果を提出してくれれば、○級の認定が下りる可能性がありますなど、絶対に教えてくれません。
画像などを提出していなくても、レセプト等からこの画像を提出してくださいと指示されることもありますが、あくまで、提出された医証からだけの判断となります。

提出された医証からだけの判断でも、主治医が必要な検査を実施し、それを保険会社なり患者になり渡してくれるのであれば、問題は少ないと思います。
しかし、現実はそうではありません。医者は患者のケガや病気を治すことが仕事なのです。
後遺障害のことを医者と保険会社に任せていては、適正な後遺障害に認定されないことの方が多いかもしれません。

医者は患者を治すことが仕事といいましたが、診断書を書くことも医師法に規定されている医師の義務であり立派な仕事です。
しかし、後遺障害の認定に重要な後遺障害診断書は、治療が終わった患者のことであり、その後のことに興味がなく、賠償の話が絡んでくるため、正直うっとうしく感じる医師もいますし、年配の開業医に多いですが、裁判沙汰になった場合のことなどを必要以上に警戒する人もいます。
また、親身で協力的であっても、何をどう書けば分からない医師もいますし、分かっているつもりだけの医師もいます。

いずれにしても、後遺障害の認定実務に本当に詳しい医師は、ほぼいないと思っていただいていいと思います。それは医師の仕事では無いので当然のことです。
問題なのは、治療に必要な検査と後遺障害認定に必要な検査が必ずしも一致しないということです。
治療に必要の無い検査は普通行われません。
ですから、実状に沿った適正な後遺障害の等級に認定にされるためには、認定要件を的確に理解した上で、自身の障害状態を客観的に把握し、その立証に必要な検査等を実施した上で、申請をしなくてはならないのです。
この辺りのことを、保険会社等から指導を受けることができればそれが一番いいのですが、現実問題あり得ないはなしです。

Sponsored Link
Sponsored Link
Back to Top ↑